李雪如今的双乳并不是自己的

只有很少的人知道,李雪如今双乳不是自己的。
去年,39 岁的李雪被检测出携带 BRCA1 致病突变,这意味着,她有五成以上的几率会患乳腺癌。而她母亲,几年前因为乳腺癌的骨转移去世。
根据世卫组织的统计,去年,乳腺癌首次超越肺癌,成为「全球第一大癌症」。而全世界新发的乳腺癌患者中,19% 在中国。
为了降低患癌的可能性,李雪选择了相对激进的做法:在健康的状态下切除乳腺组织,并接受乳房重建。这种做法,在国内最新的指南中推荐等级并不高。
这个故事不仅是在讨论预防性治疗的「度」,也关乎女性对自己身体的感知与掌控。
致病突变
注射器刺入静脉,手臂上的压脉带被松开,李雪看着血液流向真空试管。这份血样会被送到分子生物学实验室,用来检测上百个肿瘤易感基因。
去年 6 月,李雪获得了免费做基因检测的机会。一个在她心中隐藏了 7 年的问题,即将揭晓答案——「母亲的癌症会遗传给我吗?」
李雪的母亲曾与癌症抗争了 14 年。
2003 年,49 岁的她被诊断出卵巢癌,接受了卵巢切除手术。4 年后,医生又在她的左乳发现癌变,她再度失去了身体的一部分。
此后的几年间,她陆续尝试了化疗、放疗、免疫治疗,但癌细胞并没有因此停止扩散。2013 年,乳腺癌发生了骨转移。她又扛了 4 年,终究还是被病魔打倒了。
在母亲生命的最后几年,李雪逐渐了解到少数癌症存在遗传的可能性,而母亲所患的两种癌症都在名单之中。
隐忧从此埋下。
做基因检测之前,李雪就有了「第六感」,自己会被查出与这两种癌症相关的基因突变。
抽血后的第 20 天,她收到了检测报告。结果与猜测一致:在「风险分析」一栏,红底白字写着「检测到有临床意义的差异」,问题所在正是 BRCA1 的一处致病突变。

李雪如今的双乳并不是自己的

BRCA1 的全称是乳腺癌 1 号基因,1990 年,美国的一个课题组经过近 17 年的研究,在人类的第 17 号染色体上发现了它。4 年后,另一种与乳腺癌有关的基因被找到,它位于第 13 号染色体,简称 BRCA2。
此后,人们常将这两种基因放在一起讨论。BRCA1/2 所编码的蛋白质有助于修复受损的 DNA,对恶性肿瘤的发生具有抑制作用。当基因的结构发生某些改变,其抑癌功能便会受到影响,多种癌症的发生风险随之增加,其中最显著的就是乳腺癌和卵巢癌。
2017 年发表的一项长期跟踪研究发现,携带BRCA1 突变的女性在 80 岁前患乳腺癌的几率为 72%,患卵巢癌的几率为 44%。对于携带 BRCA2 突变的女性,患这两种癌症的几率分别为 69% 和 17%。
相比之下,普通人群患这两种癌症的几率约为 12.9% 和 1.2%。
同时,BRCA1/2 遵循常染色体显性遗传,父母一方携带致病突变,后代有 50% 的几率是携带者。
李雪第一次听说这两种基因,是 2013 年的春天。
当时,美国女星安吉丽娜·朱莉在《纽约时报》上发文,公开了自己携带 BRCA1 致病突变的事实。医生评估,她未来患上乳腺癌的几率约为 87%,患上卵巢癌的几率则有 50%。
同时被公之于众的,还有她出人意料的「医疗选择」:为了尽可能降

朱莉的坦诚分享使得更多女性关注到乳腺癌的遗传咨询。消息公布当日,美国国家癌症研究所的网站上,介绍预防性乳腺切除的页面比从前增加了 795 倍的浏览量。此后的 6 个月,多伦多一家医院接待的咨询者增加了 90%,最终接受检测、发现自己携带基因突变的人数也翻了一番。
在地球的另一端,李雪也看到了朱莉的新闻。她和母亲随口提议:「要不我也去测一测?」但母女俩很快就打了退堂鼓,「这种检测对于普通人而言应该是很遥远的」。
2013 年前,美国的 Myriad genetics 公司持有 BRCA1/2 测序的专利,卖方垄断下,朱莉花了 3000 美元做检测。李雪觉得,这样的成本太高了。
实际上,当时在国内能够找到标价几千元、涵盖 BRCA1/2 的基因检测,但提供服务的机构数量很少,没有进入李雪的视野。
直到去年,公司将基因检测作为员工福利发放下来,李雪才再度想起当年那个一闪而过的念头。
选择题
基因检测结果将一道选择题摆在李雪面前:要不要像朱莉一样,预防性地切掉双乳?
最近几年的体检结果显示,她的乳腺一直很健康,连小的结节都没有。致病突变并不一定导致患癌,她也可能是幸运的少数。
多项研究显示,对于李雪这样的基因突变携带者,预防性切除能够将患乳腺癌的风险降低约 90%。
但手术都有风险。浙江大学医学院附属第二医院乳腺外科的副主任医师陶思丰向「偶尔治愈」介绍,与乳腺癌患者的手术类似,预防性切除在术后也有出血、感染、伤口延迟愈合的风险。如果选择植入假体,有较小的几率会失败,出现包膜痉挛等并发症。
另一种选择是加强监测。根据 2018 年发布的专家共识,对于 BRCA1/2 致病突变的携带者,建议从 25 岁开始,每年做一次乳腺磁共振(MRI)检查。如果没有条件做 MRI 检查,可以考虑每半年做一次超声联合钼靶检查。

李雪从一开始就倾向于选择预防性切除。
起决定性作用的是对母亲患癌后的一些记忆——
她化疗时的副反应特别大,心悸、气短;吐到吃不下东西,几个月内暴瘦了 40 多斤;还有严重的便秘,「去一次厕所就要吃一颗速效救心丸那种,因为要很用力,心脏就会难受」。
李雪说,母亲是一个特别能忍的人,「不是疼到不行,根本不会出声」。但在骨转移之后,母亲被癌痛折磨得换了个人。
她常常疼得睡不着觉,什么姿势都很难受,「一会要坐起来,一会要躺下,嘴里还嘟囔着活不了了,要找医生」。后期,杜冷丁和吗啡已经最大用量,她也只能睡一会,很快就疼醒了。
另一方面,李雪当时对于自己的乳房并不满意。哺乳了两个孩子之后,这对器官下垂得很厉害,「30 多岁的人,看起来像 50 多岁的」。内衣穿一两个月就「懈」了,不得不频繁更换。
「已经这样了」,她对切乳的抗拒便少了一些。
她的最后一项考量是丈夫的意见,「毕竟可能影响夫妻生活」。欣慰的是,丈夫痛快地表示支持,还去查阅了许多资料。
李雪猜测,丈夫也想到了她的母亲。
母亲临终前的半年,李雪正好怀着二胎。「我搬不动她,护工请假的时候,我也陪不了夜。我只能在白天陪着她聊聊天,给她擦擦身子。」她的丈夫因此承担了更多的照护工作,对母亲的痛苦记忆深刻。
经过近 4 个月的考虑和准备,去年 11 月,李雪住进了乳腺外科的病房,等待接受切除手术。综合考量了自己的社交需求和经济实力,她决定在同一场手术中完成乳房重建。
病区里几乎全是乳腺癌的患者,有些人知道了李雪的情况,「都觉得要趁着没生病就把这事做了,不然太痛苦了」。
室友是来做化疗的,40 多岁,此前已经切掉了一侧乳房。李雪起夜的时候,她常常还醒着。她曾对李雪说:「我看你睡得挺沉的,我一点都睡不着。感觉白天我挺乐观的,到了晚上,一宿一宿地睡不着。」
李雪想,如果母亲还在世的话,也会支持自己吧。
少数中的少数
在美国,与朱莉做出同样选择的女性并不少。2019 年发表的一项研究显示,那里携带 BRCA1/2 突变的健康人群中,约有 49.9% 接受了预防性切除。
但在国内,李雪很难找到和自己有相同经历的人。
我们或许可以从两个层面去看,一是检测出 BRCA1/2 致病突变的健康人群数量,二是已知自己是携带者的人群中,接受预防性乳腺切除的比例。
北京大学人民医院乳腺外科的副主任医师郭嘉嘉告诉「偶尔治愈」,2019 年前,她接触的乳腺癌患者和直系亲属,很少有做基因检测的。
「当时大多需要去第三方机构检测,因此我们不会轻易推荐。」此外,也有对费用的考量。

前年,肿瘤组织的 DNA 测序被纳入北京医保。患者可以在医院做检测了,检测费用也能报销一大半。
此后,建议突变风险较高的患者接受基因检测,成为郭嘉嘉所在科室的常规操作。
根据今年发布的《中华医学会乳腺外科临床实践指南》,这部分患者包括:发病年龄低于 45 岁的;60 岁前诊断出三阴乳腺癌的;多位近亲患乳腺癌或一位近亲在 50 岁前患癌;有卵巢癌史的;以及男性患者等。
「国内的乳腺癌以散发病例居多,家族聚集性没有欧美地区高。就整个患者群体而言,突变的检出率约为 5%。」
患者检测出突变,才会提示直系亲属做检测。但后者的检测不在医保支付范围,真正去做的人比例很低。
陶思丰所在的浙江省并未将这项检测纳入医保。最近几年,几乎每个患者都会关心遗传的问题。多数时候,陶思丰会提示他们是否有基因检测的需要,但接受检测的患者,大概不足一成。至于最终查出致病突变的直系亲属,他每年遇到的不超过 10 位。
这还是大城市的情况。在更下沉的地方,人们的意识和资源会更加匮乏。
而为数不多检测出 BRCA1/2 致病突变的健康人群,大部分也不会接受预防性切除。
国内医学界对于健康人群的预防性乳腺切除,整体上还是持保留态度。在临床实践指南中,预防性乳腺切除的推荐度比加强监测低一级。专家共识对此也有「总体原则为慎重」的表述。